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OVG Nordrhein-Westfalen · Beschluss vom 25. November 2015 · Az. 6t E 441/13.T

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1. Es bleibt offen, ob es Ärzten generell untersagt ist, einen Vorschuss auf ihr Honorar zu fordern.

2. Es ist berufsordnungswidrig, die Vorauszahlung der gesamten Vergütung auf der Grundlage einer der GOÄ nicht ansatzweise genügenden Berechnung zu verlangen.

Tenor

Die Beschwerde wird zurückgewiesen.

Der Antragsteller trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Gründe

I.

Der Antragsteller ist als Facharzt für plastische und ästhetische Chirurgie tätig.

Mit anwaltlichem Schreiben vom 18. Oktober 2010 beschwerte sich eine Patientin des Antragstellers bei der Antragsgegnerin über diesen. Der Antragsteller habe sie am 26. April 2010 wegen einer Brustvergrößerung und Bruststraffung operiert. Am 5. März 2010 habe er ihr einen Kostenvoranschlag übersandt. Dieser habe in keiner Weise den Vorgaben des § 12 GOÄ entsprochen. Es seien pauschal Honorare festgesetzt worden, ohne die einzelnen Punkte zu erläutern. Weiter habe der Antragsteller verlangt, dass der gesamte Betrag eine Woche vor der Operation an ihn gezahlt werde, ansonsten werde er die Operation nicht durchführen. Deshalb habe sie am 19. April 2010 den gesamten Betrag überwiesen. In dem in Kopie beigefügten Kostenvoranschlag vom 5. März 2010 heißt es auszugsweise:

"Kostenvoranschlag: Bruststraffung mit Kissen

(...)

Für die besprochene Behandlung würden die folgenden Kosten entstehen:

Operationshonorar

6.000,- €

Implantate

800,- €

BH

180,- €

Übernachtung

280,- €

Gesamtsumme

7.260,- €

Für die verbindliche Buchung eines OP-Termins ist eine Anzahlung in Höhe von 1.000,- € bis zu 14 Tage vor dem geplanten Eingriff zu entrichten. Der Restbetrag ist spätestens am Tag des Eingriffs in bar zu bezahlen oder muss an diesem Tag auf das unten genannte Konto eingegangen sein. Bei fehlendem Zahlungseingang kann der Eingriff nicht durchgeführt werden. (...). Sollten Sie Interesse an einer Finanzierung haben, sprechen Sie uns bitte an."

Die Patientin legte die Kopie eines Überweisungsbelegs über 7.260,00 Euro vor und gab ferner an, wegen eines aus ihrer Sicht unterlaufenen Arztfehlers bei der Operation ein Haftungsverfahren gegen den Antragsteller zu führen.

Mit Schreiben vom 21. Oktober 2010 gab die Antragsgegnerin dem Antragsteller Gelegenheit, zu dem Sachverhalt Stellung zu nehmen. Nach mehrfachen Aufforderungen übersandte der Antragsteller schließlich mit Schreiben vom 14. März 2011 ein an die Patientin gerichtetes Schreiben vom 21. Februar 2011, das mit "Rechnung über ärztliche Leistung" überschrieben ist. Darin heißt es, nunmehr werde eine detaillierte Aufschlüsselung der von ihm berechneten Kosten entsprechend der GOÄ nachgereicht. Für die ärztliche Behandlung im Zeitraum vom 5. März bis 18. Mai 2010 würden 7.260,00 Euro in Rechnung gestellt, die die Patientin mit der Überweisung vom 19. April 2010 bereits vollständig beglichen habe. Für die ärztliche Behandlung der Wunddehiszenz an der linken Brust im Zeitraum vom 1. Juni bis 26. Juli 2010 seien die ebenfalls detailliert aufgeführten Kosten in Höhe von 1.514,91 Euro entstanden. Diese habe er bisher noch nicht in Rechnung gestellt. Angefügt war eine Aufschlüsselung der erbrachten Leistungen nebst Multiplikator und Endbetrag der jeweiligen Gebührenziffer ohne weitere Anlagen. Der Antragsteller hatte dabei Steigerungsfaktoren bis zu 6,5 zugrunde gelegt. Begründungstexte hierzu finden sich auf Seite 3 der Kostenaufschlüsselung, sie sind aber nicht zugeordnet.

Mit Schreiben vom 30. Juni 2011 wies die Antragsgegnerin den Antragsteller darauf hin, dass nach den übersandten Unterlagen bisher keine ordnungsgemäße Rechnung gemäß GOÄ erstellt worden sei. So fehle schon in formaler Hinsicht die Bezeichnung als Rechnung, die Angabe des Datums der Rechnung und der Name der Patientin. Außerdem sei das Verlangen einer Vorauszahlung des gesamten Honorars vor Durchführung der Operation berufsrechtlich zu beanstanden. Der Antragsteller nahm mit Schreiben vom 6. September 2011 dahin Stellung, Vorkasse sei in seinem Bereich absolut üblich und weder von der GOÄ noch der Berufsordnung ausgeschlossen. Wie die erstellte Rechnung zeige, sei er auch nicht ungerechtfertigt bereichert.

Am 1. Februar 2012 beschloss der Vorstand der Antragsgegnerin, dem Antragsteller eine Rüge mit Ordnungsgeld in Höhe von 1.000,00 Euro zu erteilen, die unter dem 14. Februar 2012 erging. Der Antragsteller habe durch sein Verhalten gegen § 12 Abs. 1 der Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte (BO) verstoßen. Danach müsse die Honorarforderung angemessen sein. Für die Bemessung sei die amtliche Gebührenordnung (GOÄ) die Grundlage, soweit nicht andere gesetzliche Vergütungsregelungen gälten. Der Kostenvoranschlag vom 5. März 2010 sei keine Rechnung im Sinne der GOÄ, da die einzelnen erbrachten Leistungen nicht aufgeschlüsselt seien, keine Gebührenziffern und keine Steigerungssätze genannt würden. Die der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 21. Februar 2011 übersandte Aufschlüsselung der erbrachten Leistungen sei aus formalen Gründen ebenfalls keine Rechnung, da die Bezeichnung als Rechnung, die Angabe des Datums und der Name der Patientin fehlten. Da bisher keine ordnungsgemäße Rechnung im Sinne der GOÄ vorliege, sei die Honorarforderung des Antragstellers nicht gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ fällig. Ferner sei das Verlangen der Vorauszahlung des gesamten Honorars vor Durchführung der Operation berufsrechtlich zu beanstanden. Denn Patienten sei vor Begleichung der ärztlichen Honorarforderung die Möglichkeit zu geben, die ärztliche Liquidation anhand einer ordnungsgemäßen Rechnung im Sinne von § 12 GOÄ zu überprüfen.

Dagegen hat der Antragsteller am 1. März 2012 einen Antrag auf gerichtliche Überprüfung gestellt. Seine Patienten erhielten grundsätzlich zunächst einen Kostenvoranschlag nach GOÄ, damit sie sich über die anfallenden Kosten orientieren könnten. Anschließend werde ein Operationstermin vereinbart und zugleich, dass hierfür eine Anzahlung in Höhe von 1.000,00 Euro sowie die Restzahlung vor oder zum OP-Termin zu erbringen sei. Nach erfolgter Operation erhalte der Patient eine Rechnung nach GOÄ. Je nach Rechnungsbetrag werde die Differenz zum Kostenvoranschlag ausgeglichen. Dieses Verfahren sei angemessen und in der gesamten ästhetischen Branche üblich. Bei ästhetischen Operationen, die eines hohen Aufwands an vorheriger Beratung und Planung bedürften, komme es häufig vor, dass Patienten zum OP-Termin nicht erschienen oder diesen kurzfristig verschieben wollten. Dies führe zu erheblichen nicht gerechtfertigten finanziellen Einbußen bei den ästhetischen Operateuren. Daher müssten die Patienten diszipliniert werden, angemeldete Operationstermine einzuhalten. Dies sei nur über eine Anzahlung möglich. Die Kosten für ästhetische Operationen seien erheblich und es könnten nur wenige Operationen in einem Zeitabschnitt geplant werden, umso größer sei der Ausfall bei Ausbleiben der Patienten. Eine Vorleistungspflicht des Arztes sei weder in der Berufsordnung noch in der GOÄ formuliert. Die dort geregelte Fälligkeit der Rechnung schließe nicht aus, dass der Arzt wie etwa im zahnärztlichen Bereich - dort aufgrund eines Heil- und Kostenplanes - zunächst ein unverbindliches Angebot unterbreite mit der Bitte um Anzahlung. Es gebe keine Gemeinwohlbelange, die eine solche Vorgehensweise untersagten. Eine Handhabung, die von Ärzten aller Fachrichtungen, die plastisch-ästhetische Leistungen erbrächten, seit Jahrzehnten erfolge, könne nicht im Einzelfall plötzlich rechtswidrig sein. Die Antragsgegnerin habe dies seit Jahrzehnten nicht beanstandet, so dass sie jetzt ihr diesbezügliches Recht verloren habe. Im vorliegenden Fall habe die Patientin den Kostenvoranschlag vom 5. März 2010 in Höhe von 7.260,00 Euro erhalten. Da sie sich zwischenzeitlich an die Antragsgegnerin gewandt habe, sei die Übersendung der Rechnung zunächst unterblieben. Auf ihren Wunsch sei jedoch am 21. Februar 2011 eine Kostenaufstellung über 8.774,92 Euro übersandt worden, aus der sie habe ersehen sollen, dass er, der Antragsteller, nicht ungerechtfertigt bereichert sei. Wegen dieses Verfahrensablaufes sei es versehentlich unterblieben, eine ordnungsgemäße Rechnung zu erteilen. Dies werde nachgeholt. Mit Schriftsatz vom 5. März 2012 hat der Antragsteller ein Schriftstück übersandt, das an die Patientin adressiert ist, die Bezeichnung "Rechnung" sowie das Datum 21. Februar 2012 trägt und im Wesentlichen die mit Schreiben vom 14. März 2011 übersandte Kostenaufschlüsselung enthält; in ihm sind allerdings die Begründungstexte für die erhöhten Steigerungsfaktoren zugeordnet.

Der Antragsteller hat beantragt,

die Rüge mit Ordnungsgeld in Höhe von 1.000,00 Euro vom 14. Februar 2012 aufzuheben.

Die Antragsgegnerin hat beantragt,

den Antrag auf Überprüfung der Rüge zurückzuweisen.

Zur Begründung hat sie die Ausführungen der Rüge vom 14. Februar 2012 vertieft und zur Vorschussforderung geltend gemacht, für den Fall des Nichterscheinens eines Patienten oder der verspäteten Absage könne der Operateur mit dem Patienten vorab ein sogenanntes Ausfallhonorar aus Annahmeverzug gemäß §§ 611, 615 BGB vereinbaren. Die Höhe dieses Ersatzanspruches richte sich nach seinem tatsächlichen Verdienstausfall. Die Vorleistungspflicht für Ärzte sei zwar in der BO und in der GOÄ nicht ausdrücklich erwähnt, ergebe sich aber im Umkehrschluss aus den bestehenden gesetzlichen Regelungen. Gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ werde die Vergütung fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden sei. Selbstverständlich sei es möglich, dass vor Durchführung derartiger Operationen den Patienten eine Aufstellung über die Höhe der entstehenden Kosten übermittelt werde. Eine ordnungsgemäße Rechnung könne jedoch erst nach Erbringung der ärztlichen Leistung erteilt werden. Verlange der Arzt generell Vorschüsse auf ihm zustehende Honorare, verstoße dies zwar nicht gegen die GOÄ, wohl aber gegen ärztliches Standesrecht, nämlich § 2 Abs. 2 BO. Ärztinnen und Ärzte dürften einen Vorschuss auf ihr Honorar nur ausnahmsweise bei hinreichenden Anhaltspunkten für eine mangelnde Zahlungsfähig- oder -willigkeit des Patienten oder der Patientin fordern. Entgegen der Behauptung des Antragstellers vertrete sie seit Jahren die Rechtsauffassung, dass Ärzte auch im Bereich der plastisch-ästhetischen Chirurgie grundsätzlich vorleistungspflichtig seien.

Das Berufsgericht hat mit Beschluss vom 12. März 2013 das in der Rüge der Antragsgegnerin vom 14. Februar 2012 verhängte Ordnungsgeld aufgehoben, soweit es den Betrag von 500,00 Euro übersteigt. Im Übrigen hat es den Antrag auf gerichtliche Nachprüfung zurückgewiesen. Es hat ausgeführt, ein berufsrechtlicher Verstoß sei im Hinblick auf die Formalia der Rechnungstellung mit Schreiben vom 21. Februar 2011 zu verneinen. Denn entgegen der Annahme der Antragsgegnerin sei dieses als Rechnung bezeichnet, benenne es den behandelten Patienten und beinhalte ein Datum. Eine Berufspflichtverletzung - hier der Pflichten aus § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW i.V.m. § 2 Abs. 2 BO - liege aber insoweit vor, als der Antragsteller von der Patientin die Vorauszahlung des gesamten Honorars vor Durchführung der Operation verlangt habe. Es sei umstritten, inwieweit ärztliche Vorschussanforderungen standesrechtlich zulässig seien. Im Streitfall habe es jedenfalls an einer ausreichenden Grundlage für ein Vorschussverlangen gefehlt. Nach § 2 Abs. 2 Satz 2 GOÄ müsse eine Vereinbarung nach Abs. 1 Satz 1 neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet sei Der Kostenvoranschlag des Antragstellers vom 5. März 2010 erfülle die genannten Voraussetzungen ersichtlich nicht. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Beschluss verwiesen.

Gegen den Beschluss hat der Antragsteller am 9. April 2013 Beschwerde erhoben. Er macht ergänzend geltend: Warum es für den Vorschuss einer Vereinbarung bedürfe, sei nicht ersichtlich. Im Streitfall sei zwar keine Honorarvereinbarung getroffen worden, es seien jedoch die Besonderheiten bei plastisch-ästhetischen Operationen zu berücksichtigen. Ein Vorschussverlangen könne überdies deshalb kein Verstoß gegen die Berufsordnung sein, weil es bei plastisch-ästhetischen Operateuren üblich sei, einen Vorschuss zu nehmen; hierüber beantragt der Antragsteller schriftsätzlich eine Beweiserhebung. Denn die Berufsordnung solle die Mitglieder anhalten, den Standard der berufsrechtlichen Wertungen der Fachgruppe einzuhalten. Jedenfalls könne ein Vorschuss verlangt werden, wenn begründete Zweifel im Hinblick auf die Gegenleistung des Patienten bestünden. Im Übrigen sei eine Rüge im Streitfall ausreichend.

Er beantragt,

den Beschluss vom 12. März 2013 abzuändern und die Rüge und das Ordnungsgeld aufzuheben.

Die Antragsgegnerin stellt keinen Antrag.

Sie führt ergänzend aus: Sie sei nach wie vor der Auffassung, dass der Antragsteller für die bei der Patientin am 26. April 2010 durchgeführte Behandlung zum Zeitpunkt der Rügeerteilung keine ordnungsgemäße Rechnung auf der Grundlage der GOÄ erteilt habe. Die Unzulässigkeit des Verlangens der Vorauszahlung des vollständigen Honorars vor Durchführung der Operation folge aus § 12 Abs. 1 BO in Verbindung mit § 2 Abs. 2 BO und § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW. Der Antragsteller habe von der Patientin die vollständige Bezahlung des gesamten Honorars vor Durchführung der Operation verlangt. Dies sei standesrechtlich unzulässig, da Ärzte grundsätzlich vorleistungspflichtig seien. Ein Vorschussverlangen könne nur ausnahmsweise bei begründeten Zweifel an der Zahlungswilligkeit oder -fähigkeit des Patienten zulässig sein.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Antragsgegnerin Bezug genommen.

II.

Die Beschwerde ist zulässig, aber unbegründet.

A. Die erhobene Beschwerde ist zulässig.

Grundsätzlich ist in der gegebenen Konstellation allerdings analog § 83 Abs. 3 Satz 1 HeilBerG NRW der Antrag auf mündliche Verhandlung der richtige Rechtsbehelf; davon hat der Antragsteller keinen Gebrauch gemacht (1.). Die stattdessen eingelegte Beschwerde ist ausnahmsweise zulässig (2.).

1. Wie der erkennende 1. Senat des Landesberufsgerichts für Heilberufe beim Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen bereits in seinem Beschluss vom 13. Oktober 2014 - 6t E 470/12.T -, juris, ausgeführt hat, sind die Regelungen des HeilBerG NRW über das Verfahren für die berufsgerichtliche Nachprüfung einer gemäß § 58a Abs. 1, 3 HeilBerG NRW durch den Kammervorstand erteilten Rüge - wie sie auch hier vorliegt - defizitär. § 58a Abs. 4 Satz 1 HeilBerG NRW ordnet an, dass "die nach Absatz 3 getroffenen Entscheidungen", also die mit einem Ordnungsgeld verbundenen Rügen, der berufsgerichtlichen Nachprüfung unterliegen. In welchem Verfahren diese Nachprüfung zu erfolgen hat, ist im Gesetz nicht geregelt.

Nach der Rechtsprechung des Landesberufsgerichts für Heilberufe beim Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen,

vgl. Beschlüsse vom 13. Oktober 2014 - 6t E 470/12.T -, juris, und vom 12. Dezember 2014 - 13 E 260/13.T -,

ist das Nachprüfungsverfahren nach den für das heilberufsgerichtliche Verfahren auch sonst geltenden Bestimmungen des VI. Abschnitts des HeilBerG NRW durchzuführen, soweit diese von ihrem Gegenstand her anwendbar sind. Im Regelfall ist daher auf Grund einer Hauptverhandlung durch Urteil zu entscheiden (§§ 84 ff., §§ 92 ff. HeilBerG NRW), gegen welches das Rechtsmittel der Berufung gegeben ist (§ 98 HeilBerG NRW). Abweichend davon bietet § 83 Abs. 1 Satz 1 HeilBerG NRW die Möglichkeit, in leichteren Fällen auch ohne Hauptverhandlung durch Beschluss zu entscheiden. Die Vorschrift eröffnet dem Gericht bei Vorliegen eines leichteren Falls hinsichtlich der Verfahrensweise Ermessen. Ein solcher Fall wird angesichts der Voraussetzungen für die Erteilung einer Rüge gemäß § 58a Abs. 1 HeilBerG NRW häufig anzunehmen sein. Als Rechtsbehelf ist dann gemäß § 83 Abs. 3 Satz 1 HeilBerG NRW anstelle der Beschwerde, über die der Antragsteller hier belehrt worden ist, der Antrag auf mündliche Verhandlung gegeben.

Diese prozessrechtliche Behandlung des auf die Nachprüfung einer Rüge gerichteten Antrags hat einen doppelten Vorzug: Einerseits wird dadurch eine weniger aufwändige Erledigung solcher Berufspflichtverletzungen ermöglicht, deren Sachverhalt unstreitig ist und deren Bedeutung nach Einschätzung aller Beteiligten (einschließlich des Gerichts) nicht den Aufwand einer mündlichen Verhandlung erfordert. Andererseits ist gewährleistet, dass gegen den Willen eines Beteiligten (oder des Gerichts) eine mündliche Verhandlung nicht unterbleiben darf und eine abschließende Entscheidung erst dann ergeht, wenn alle dafür erheblichen Tatsachenfragen aufgeklärt sind. Insbesondere ist auch in solchen Fällen ein sachgerechter prozessrechtlicher Rahmen gewährleistet, in denen der Antragsteller den ihm zur Last gelegten Sachverhalt im Tatsächlichen bestreitet.

Vgl. Landesberufsgericht für Heilberufe beim OVG NRW, Beschluss vom 13. Oktober 2014 - 6t E 470/12.T -, juris.

Der Antragsteller hat von dem Antrag auf mündliche Verhandlung keinen Gebrauch gemacht, sondern - der Rechtsmittelbelehrung folgend - Beschwerde eingelegt. Für eine Auslegung dieser Beschwerde als Antrag auf mündliche Verhandlung gibt es keine hinreichende Grundlage.

2. Im Streitfall ist aber ausnahmsweise auch die Beschwerde (noch) als zulässiges Rechtsmittel anzusehen. Dies folgt aus dem Meistbegünstigungsprinzip, das als Ausprägung der verfassungsrechtlichen Grundsätze der allgemeinen Gleichheit vor dem Gesetz und des Vertrauensschutzes in Fällen unklarer, insbesondere auf einem Fehler der angefochtenen Entscheidung beruhender Prozessrechtslage zum Tragen kommt. Danach steht den Beteiligten, wenn das Gericht eine der Form nach unrichtige Entscheidung gewählt hat, sowohl dasjenige Rechtsmittel zu, welches nach der Art der ergangenen Entscheidung statthaft ist, als auch das Rechtsmittel, das bei einer in der richtigen Form getroffenen Entscheidung gegeben wäre. Darüber hinaus kommt das Meistbegünstigungsprinzip auch dann zur Anwendung, wenn für den Rechtsmittelführer eine Unsicherheit in Bezug auf das einzulegende Rechtsmittel besteht, soweit diese auf einem Fehler oder einer Unklarheit der anzufechtenden Entscheidung beruht.

Vgl. Landesberufsgericht für Heilberufe beim OVG NRW, Beschluss vom 13. Oktober 2014 - 6t E 470/12.T -, juris, mit weiteren Nachweisen.

Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt: Nach der Art seiner Entscheidung hat das Berufsgericht einen Beschluss gefasst, ohne sein Ermessen nach § 83 Abs. 1 Satz 1 HeilBerG NRW ausgeübt zu haben; ferner hat es die Beteiligten fälschlich dahin belehrt, dass die Beschwerde das zutreffende Rechtsmittel sei. Beides sind Fehler der angefochtenen Entscheidung, die in der unzureichenden Gesetzeslage ihren Ursprung und zur Zeit der Rechtsmitteleinlegung noch eine Unsicherheit in Bezug auf das statthafte Rechtsmittel nach sich gezogen haben.

B. Der Senat sieht in Ausübung des ihm durch § 104 Abs. 1 lit. a HeilBerG NRW eröffneten Ermessens davon ab, die angefochtene Entscheidung aufzuheben und das Verfahren an das erstinstanzliche Gericht zurückzuweisen.

Nach § 104 Abs. 1 lit. a HeilBerG NRW kann der Senat durch Urteil die angefochtene Entscheidung aufheben und die Sache an das zuständige Berufsgericht für Heilberufe zurückverweisen, wenn das Verfahren erster Instanz an einem wesentlichen Mangel leidet. Die Vorschrift ist, wie der Senat im Beschluss vom 13. Oktober 2014 - 6t E 470/12.T - ausgeführt hat, in der hier gegebenen Konstellation anwendbar. Ob wesentliche Verfahrensmängel im Sinne des § 104 Abs. 1 lit. a HeilBerG NRW vorliegen, mag auf sich beruhen. Im Streitfall erscheint eine Zurückverweisung der Sache jedenfalls nicht tunlich. Da über den zugrunde zu legenden Sachverhalt kein Streit besteht, hätte das Berufsgericht ohne Weiteres das ihm gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 HeilBerG NRW eröffnete Ermessen bei der Wahl des gerichtlichen Verfahrens und der Entscheidungsform dahin ausüben können - und könnte dies auch im Fall der Zurückverweisung wieder tun -, ohne Hauptverhandlung durch Beschluss zu entscheiden. Die gerichtliche Einschätzung, dass die Sache nicht den Aufwand einer mündlichen Verhandlung erfordert, begegnete keinen Bedenken. Es ergäbe sich damit kein wesentlicher Unterschied zur gewählten Vorgehensweise.

C. Die Beschwerde ist nicht begründet.

Der Antragsteller hat seine Berufspflichten mit den ihm in dem Rügebescheid vorgeworfenen Handlungen (dazu 1.) vorsätzlich und schuldhaft verletzt (2.). Die Erteilung einer Rüge und die Auferlegung eines Ordnungsgeldes von 500,00 Euro sind hierfür tat- und schuldangemessene berufsgerichtliche Maßnahmen (3.).

1. Zum Gegenstand der Rüge hat die Antragsgegnerin die Umstände gemacht,

a. dass der Kostenvoranschlag vom 5. März 2010 die einzelnen Leistungen, Gebührenziffern und Steigerungssätze nicht benennt, weshalb er nicht den Anforderungen des § 12 Abs. 2 GOÄ genüge,

b. dass die mit Schreiben vom 21. Februar 2011 übersandte Aufschlüsselung keine Rechnung darstelle, und

c. dass der Antragsteller die Zahlung des gesamten Honorars im Voraus verlangt.

Die Handlungen zu a. und c. werden allerdings gleichermaßen durch die Übersendung des Schreibens vom 5. März 2010 verwirklicht; sie bilden in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht eine Einheit und sind nicht voneinander zu trennen.

Im Hinblick auf den unter b. genannten Vorwurf, mit dem die Antragsgegnerin lediglich das Fehlen der Formalia einer Rechnung, nicht aber deren inhaltliche Mängel beanstandet hat, hat das Berufsgericht eine Berufspflichtverletzung zu Recht verneint. Der Senat schließt sich den Ausführungen an, denen die Beteiligten auch nicht entgegengetreten sind.

2. Soweit der Antragsteller von der Patientin die Vorauszahlung des gesamten Honorars vor Durchführung der Operation verlangt hat, liegt ein berufsrechtlicher Verstoß gegen § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW i.V.m. §§ 2 Abs. 2 Satz 1, 12 Abs. 1 Satz 1 der Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte vom 14. November 1998 (MBl. NRW. 1999 S. 350), geändert am 17. März 2007 (MBl. NRW. S. 406) - im Folgenden: BO - vor. Nach § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW, § 2 Abs. 2 Satz 1 BO haben Ärztinnen und Ärzte ihren Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihnen bei ihrer Berufsausübung entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 BO muss die Honorarforderung angemessen sein. Für die Bemessung ist die amtliche Gebührenordnung die Grundlage, soweit nicht andere gesetzliche Vergütungsregelungen gelten. Der Antragsteller hat mit dem Vorauszahlungsverlangen seine Pflicht zur gewissenhaften Berufsausübung und zur angemessenen Honorarforderung verletzt.

Dabei ist von Folgendem auszugehen: Eine die Vorschriften der GOÄ nicht beachtende Abrechnungspraxis kann im Grundsatz einen Verstoß gegen die Berufspflichten begründen. Soweit die Anwendung von Vergütungsregelungen von komplexen medizinischen und juristischen Bewertungen abhängig ist, liegt allerdings eine Berufspflichtverletzung nicht schon dann vor, wenn sich eine jedenfalls im Ansatz vertretbare Bewertung durch den Arzt im Nachhinein als unzutreffend herausstellt. Nicht jede Abweichung von den Abrechnungsvorschriften der GOÄ stellt demnach bereits einen Verstoß gegen dem Arzt obliegende Berufspflichten dar; vielmehr ist erst eine vorsätzlich fehlerhaft vorgenommene oder sich offensichtlich außerhalb jeder vertretbaren rechtlichen Meinung befindende Abrechnungspraxis geeignet, auf einen ahndungswürdigen Berufspflichtverstoß zu führen. Es ist nicht Sinn des berufsgerichtlichen Verfahrens, bei differierenden rechtlichen Bewertungen einer Gebührenforderung inzident über die zivilrechtliche Berechtigung der Gebührenforderung zu entscheiden und einen Berufsverstoß schon immer dann anzunehmen, wenn sich eine Rechnungsstellung im Nachhinein als unzutreffend erweist. Auch wenn der Arzt berufsrechtlich zur gewissenhaften Berufsausübung verpflichtet ist und in diesem Zusammenhang nur angemessene und auch im Übrigen den Anforderungen der GOÄ entsprechende Honorarforderungen stellen darf, ist ein Streit über die Berechtigung dieser Forderung ungeachtet der außergerichtlichen Inanspruchnahme der Vermittlungsversuche der Antragsgegnerin vornehmlich im Innenverhältnis zwischen Arzt und Patient zu regeln. Jede andere Betrachtungsweise würde den Arzt insbesondere bei sog. Analogbewertungen nach § 6 Abs. 2 GOÄ oder bei in der Rechtsanwendung im Einzelfall umstrittenen Gebührenansätzen dem Risiko aussetzen, nach einer etwaigen zivilgerichtlichen Feststellung zu seinen Lasten auch noch mit berufsrechtlichen Sanktionen belegt zu werden. Dies gilt in besonderem Maße, wenn die Einhaltung der generalklauselartigen Grundpflicht des § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW, § 2 Abs. 2 Satz 1 BO in Rede steht, die nicht auf ein konkretes Verhalten, sondern auf die Zielrichtung ärztlicher Bemühungen abstellt.

Mit diesem Verständnis des § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW sind auch mit Blick auf Art. 103 Abs. 2 GG keine verfassungsrechtlichen Bedenken begründet. Zwar müssen auch berufsrechtliche Normen, die mit einer Sanktion bewehrt sind, den Anforderungen des Art. 103 Abs. 2 GG genügen, wonach eine Tat nur bestraft werden kann, wenn die Strafbarkeit gesetzlich bestimmt war, bevor die Tat begangen wurde. Auch stellen berufsgerichtliche Verurteilungen Eingriffe in die Berufsausübung dar, die an Art. 12 Abs. 1 Satz 1 GG zu messen sind, wonach Eingriffe in die Freiheit der Berufsausübung einer gesetzlichen Grundlage bedürfen, die den Anforderungen der Verfassung an grundrechtsbeschränkende Gesetze genügt.

Vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 22. Mai 1996 - 1 BvR 744/88 u. a. -, BVerfGE 94, 372 = juris Rn. 97, und vom 11. Juni 1969 - 2 BvR 518/66 -, BVerfGE 26, 186 = juris Rn. 50, 52.

Das Bundesverfassungsgericht hat bezogen auf die Ehrengerichtsbarkeit der Rechtsanwälte ausgeführt, dass sich in den Disziplinargesetzen seit jeher nicht wie im allgemeinen Strafrecht einzelne Straftatbestände mit entsprechenden Strafdrohungen, sondern Generalklauseln finden, wonach die schuldhafte Verletzung von Berufspflichten mit einer der gesetzlich vorgesehenen Disziplinarstrafen geahndet wird. Diese Generalklauseln sind gerechtfertigt, weil eine vollständige Aufzählung der mit einem Beruf verbundenen Pflichten nicht möglich ist. Eine Einzelnormierung ist hier - anders als im allgemeinen Strafrecht - in der Regel auch nicht nötig; denn es handelt sich um Normen, die nur den Kreis der Berufsangehörigen betreffen, sich aus der ihnen gestellten Aufgabe ergeben und daher für sie im Allgemeinen leicht erkennbar sind.

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 11. Juni 1969 - 2 BvR 518/66 -, BVerfGE 26, 186 = juris Rn. 51.

Die Generalklausel des § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW, die diese Beziehung zwischen Berufsaufgabe und Berufspflicht zum Ausdruck bringt, ist daher sowohl im Lichte des Art. 103 Abs. 2 GG als auch des Art. 12Abs. 1 GG eine hinreichend bestimmte Grundlage für eine berufsgerichtliche Sanktion.

Vgl. Landesberufsgericht für Heilberufe beim OVG NRW, Urteil vom 6. Februar 2013 - 6t A 1843/10.T -, juris, und Beschluss vom 29. September 2010 - 6t E 1060/08.T -, juris.

Ausgehend vom Vorstehenden ist fraglich, dass ein Vorschussverlangen eines Arztes in jedem Fall einen berufsrechtlich relevanten Verstoß gegen die Berufspflichten begründet. Denn es ist umstritten, ob bzw. unter welchen Voraussetzungen die GOÄ dergleichen zulässt. Das Spektrum der hierzu vertretenen Auffassungen reicht von der Einschätzung, jedes Verlangen eines Vorschusses sei unzulässig,

vgl. Ratzel/Lippert, Kommentar zur MBO, 5. Auflage 2010, § 12 Rn. 21; Klakow/Franck (Hrsg.), Kommentar zur GOÄ, Loseblatt Stand November 2014, § 12 Rn. 8,

über die - wohl auch von der Antragsgegnerin vertretene - vermittelnde Ansicht, es komme auf das Vorliegen besonderer Voraussetzungen wie etwa das Bestehen berechtigter Zweifel an der Leistungsfähig- oder -willigkeit des Patienten an, bis hin zu der - vereinzelten - Auffassung, ein Arzt dürfe von seinen Privatpatienten jederzeit für alle Behandlungsmaßnahmen einen Vorschuss verlangen.

Vgl. Kern, GesR 2007, 241 ff.; zum Streitstand auch Landesberufsgericht für Heilberufe beim OVG NRW, Urteil vom 7. November 2007 - 6t A 3788/05.T -, juris Rn 74.

Angemerkt sei jedoch, dass ein Verbot eines Vorschussverlangens weniger auf die Vorschrift des § 12 GOÄ zu stützen sein dürfte, die insoweit keine Aussage trifft, als auf als einen berufsethischen Grundsatz des Inhalts, dass medizinisch notwendige Hilfe nicht von einer Vorauszahlung abhängig gemacht werden darf. Dieser Grundsatz ist im Falle einer Verlangensleistung im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 2 GOÄ naturgemäß nicht tragfähig, weshalb Vorschussverlangen in diesem Bereich eher für zulässig zu halten sein dürften.

Jedenfalls die vom Antragsteller gewählte Vorgehensweise, die Vorauszahlung der gesamten Kosten auf der Grundlage einer § 2 Abs. 2 GOÄ nicht ansatzweise genügenden Berechnung zu verlangen, stellt jedoch eine Verletzung der Berufspflichten aus § 12 Abs. 1 Satz 1 und § 2 Abs. 2 Satz 1 BO zur angemessenen Honorarforderung und zur gewissenhaften Berufsausübung dar. Denn der Antragsteller hat nicht nur eine pauschal berechnete Anzahlung verlangt, sondern explizit die Zahlung der gesamten entstehenden Kosten im Voraus. Dem entspricht es, dass er nachträglich eine Rechnung zunächst nicht mehr erstellt hat, sondern dies erst auf die Intervention der Antragsgegnerin hin im Februar 2011 getan hat. Der Antragsteller hat diesem Vorauszahlungsverlangen aber eine Kostenberechnung zugrunde gelegt, die die Anforderungen des § 12 GOÄ nahezu vollständig verfehlt. Eine solche Verfahrensweise liegt außerhalb des Spektrums nach der GOÄ vertretbaren Vorgehens, so dass sie einen Verstoß gegen § 12 Abs. 1 BO, § 2 Abs. 2 BO begründet.

Nach § 12 Abs. 1 GOÄ wird die Vergütung abweichend von § 614 Satz 1 BGB erst dann fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. Nach § 12 Abs. 2 GOÄ muss die Rechnung insbesondere enthalten:

1. das Datum der Erbringung der Leistung,

2. bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,

3. bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a,

4. bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,

5. bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.

§ 12 Abs. 3 GOÄ bestimmt unter anderem, dass es auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen ist, wenn eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes überschreitet. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.

Diesen Anforderungen genügt das Vorauszahlungsverlangen im Schreiben des Antragstellers vom 5. März 2010 offensichtlich nicht. Darin heißt es lediglich:

"Für die besprochene Behandlung würden die folgenden Kosten entstehen:

Operationshonorar

6.000,- €

Implantate

800,- €

BH

180,- €

Übernachtung

280,- €

Gesamtsumme

7.260,- €

Für die verbindliche Buchung eines OP-Termins ist eine Anzahlung in Höhe von 1.000,- € bis zu 14 Tage vor dem geplanten Eingriff zu entrichten. Der Restbetrag ist spätestens am Tag des Eingriffs in bar zu bezahlen oder muss an diesem Tag auf das unten genannte Konto eingegangen sein. Bei fehlendem Zahlungseingang kann der Eingriff nicht durchgeführt werden."

Zwar kann naturgemäß das voraussichtliche Datum der Behandlung noch nicht angegeben werden, wenn dieses - wie hier - nach Anzahlung erst bestimmt werden soll, mit dem Vorauszahlungsverlangen werden aber auch Nummer und Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung sowie jeweiliger Betrag und Steigerungssatz nicht benannt. Erst recht sind folglich die teils erheblichen Steigerungen der Gebührensätze, die die deutlich später - unter dem Datum des 21. Februar 2011 - erstellte Kostenaufstellung ausweist, nicht angegeben und schon gar nicht erläutert.

Zweck der Regelung des § 12 GOÄ über die erst mit Erteilung einer mindestens formell ordnungsgemäßen Rechnung eintretende Fälligkeit des Honorars und über den notwendigen Inhalt einer Rechnung ist es, dem Zahlungspflichtigen, von dem weder medizinische noch gebührenrechtliche Kenntnisse erwartet werden können, mit Begründung der Fälligkeit der Zahlungsverpflichtung eine Grundlage für eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben. Hierzu gehört insbesondere die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistungen, deren Zuordnung zu einer bestimmten Gebührennummer sowie der jeweilige Betrag und der Steigerungssatz (§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ). Der Verordnungsgeber will damit eine größere Transparenz der ärztlichen Rechnungen für den Zahlungspflichtigen erreichen und einen Beitrag zum Verbraucherschutz leisten.

Vgl. BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 - III ZR 117/06 -, juris Rn. 13, 9 unter Hinweis auf BR-Drs. 295/82 S. 11; Hess/Hübner in Wenzel, Handbuch des Medizinrechts, 2. Auflage 2009, Kap. 11 Rn. 114.

Gilt dies für die nachträglich erstellte Rechnung, die abweichend von § 614 Satz 1 BGB erst die Fälligkeit der Kostenforderung herbeiführt, muss es ausgehend vom vorbenannten Zweck der Prüffähigkeit und dem damit einhergehenden Schutzzweck - erst recht - Geltung beanspruchen für das Verlangen der vollständigen Kostenforderung im Vorhinein. Denn dies verschiebt nicht nur die Fälligkeit der Kostenzahlung vor den von § 12 GOÄ vorgesehenen Zeitpunkt, sondern noch weitergehend sogar vor den nach § 614 Satz 1 BGB maßgeblichen Zeitpunkt der Leistungserbringung. Dies versetzt den Patienten in eine besonders ungünstige Position: Er befindet sich in einer gewissen Zwangslage, denn zahlt er nicht, wird die Behandlung nicht durchgeführt. Der Umstand, dass die Behandlung noch nicht durchgeführt, sondern erst geplant ist, macht es ihm noch schwerer als ohnehin, die Berechnung nachzuvollziehen. Bei - ohne Weiteres vorstellbaren und nach dem Schriftsatz des Beistands des Antragstellers vom 29. Februar 2012 auch vorkommenden - Überzahlungen ist er es, der den überzahlten Betrag zurückfordern muss; er trägt insoweit das Risiko der Insolvenz des Arztes. Insofern hat der Antragsteller die Zielrichtung der Regelungen der GOÄ zutreffend erfasst, indem er mit Schriftsatz vom 29. Februar 2012 ausgeführt hat, seine Patienten erhielten grundsätzlich zunächst einen Kostenvoranschlag "nach GOÄ, damit sie sich über die anfallenden Kosten orientieren" könnten; er ist nur nicht entsprechend verfahren. Wie sich dies zum Nachteil der Patientin ausgewirkt hat, verdeutlicht besonders der Umstand, dass der Antragsteller in der Kostenaufstellung vom 21. Februar 2011 in Bezug auf nicht weniger als sieben Positionen Steigerungssätze von 5,3 und 6,5 zugrunde gelegt hat, ohne dass die hierfür nach § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 GOÄ erforderliche Vereinbarung vorliegt. Vier dieser Positionen betreffen die Behandlung bis zum 18. Mai 2010, die vom Kostenvorschlag erfasst sein soll. Nur unter Zugrundelegung dieser rechtswidrig zu hoch angesetzten Positionen wird aber der im Kostenvoranschlag genannte Betrag von 7.260,00 Euro erreicht; es ergeben sich (nur) auf dieser Grundlage nämlich 7.260,03 Euro. Setzt man statt dessen bei den vier Positionen den - bereits erhöhten - Steigerungssatz von 3,5 an, ergeben sich um 1.657,66 Euro niedrigere und demnach von der Patientin überzahlte Kosten. Überdies ist der Kostenvoranschlag ausweislich der Kostenaufstellung vom 21. Februar 2011 insoweit irreführend, als sich der als "Operationshonorar" bezeichnete Betrag von 6.000,00 Euro nur ergibt, wenn man 28 Positionen an Sachkosten einbezieht, wobei diese teilweise (etwa Kosten für OP-Handschuhe, vgl. § 10 Abs. 2 Nr. 5 GOÄ) nicht abrechnungsfähig sein dürften. All dies konnte die Patientin auf der Grundlage der ihr vorgelegten Berechnung jedoch nicht erkennen oder nachprüfen. Die Richtigkeit der angesetzten Höhe der Sachkosten lässt sich bis heute nicht überprüfen, weil weder dem Vorschussverlangen noch der Rechnung die gemäß § 12 Abs. 2 Nr. 5 GOÄ teilweise erforderlichen Belege beigefügt waren.

Der Antragsteller hat auch vorsätzlich, rechtswidrig und schuldhaft gehandelt, zumindest grob fahrlässig. Als Arzt muss er die einschlägigen Bestimmungen des HeilBerG NRW, der BO und der GOÄ kennen. Sein Einwand, seinem Tätigkeitsbereich sei ein Vorschussverlangen allgemein üblich, vermag seine Schuld nicht auszuschließen. Die insoweit angeregte Beweiserhebung war schon deshalb entbehrlich, weil der Umstand, dass "bei plastisch-ästhetischen Operateuren von den Mitgliedern der betroffenen Fachgruppen regelmäßig ein Vorschuss verlangt wird", nichts Hinreichendes zum Vorgehen des Antragstellers besagen würde, auf der Grundlage einer die Vorgaben der GOÄ vollständig ignorierenden Kostenberechnung die Zahlung der gesamten anfallenden Kosten im Voraus zu verlangen.

3. Der Ausspruch einer Rüge nach § 58a HeilBerG NRW ist nach allem gerechtfertigt. Die zusätzliche Verhängung eines Ordnungsgeldes in Höhe von 500,00 Euro erscheint erforderlich, um den Berufsverstoß zu ahnden und den Antragsteller künftig zur Beachtung seiner berufsrechtlichen Pflichten anzuhalten, und unter Berücksichtigung des Rahmens von 5.000,00 Euro schuldangemessen. Der Senat hat zu Gunsten des Antragstellers berücksichtigt, dass er bislang berufsrechtlich nicht in Erscheinung getreten ist. Entsprechend § 99 Abs. 3 HeilBerG NRW kann die berufsgerichtliche Entscheidung nicht zu seinem Nachteil abgeändert werden.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 107, 108 HeilBerG NRW analog.