§ 630h  Absatz 3 BGB regelt die Beweislast bei unzureichender Dokumentation des Behandlungsablaufs. Nach Absatz 3 wird (lediglich) vermutet, dass medizinisch gebotene wesentliche Maßnahmen, die entgegen § 630f BGB nicht in der Patientenakte aufgezeichnet wurden, nicht getroffen wurden.

Aus § 630f BGBG folgt die Pflicht des Behandelnden, sämtliche für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse zu dokumentieren. Die Dokumentation soll nicht nur die Therapie des Patienten sichern, sondern auch Rechenschaft über die Maßnahmen des Behandelnden ablegen, um einen Ausgleich zu dem Wissensvorsprung des Behandelnden gegenüber dem Patienten herzustellen. Verstößt der Behandelnde gegen die Dokumentationspflicht aus § 630f, führt die Vermutung in Absatz 3 in Anknüpfung an die bisherige Rechtsprechung dazu, dass die dokumentationspflichtigen Maßnahmen als unterblieben und von dem Behandelnden nicht getroffen anzusehen sind. Dem Behandelnden verbleibt jedoch die Möglichkeit, gemäß § 292 ZPO das Gegenteil zu beweisen.

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zu Anfängerfehlern ist der Umstand, dass es sich bei einem Routine(eingriff) eines Berufsanfängers stets um wesentliche zu dokumentierende Maßnahmen.

Der unterlassenen Aufzeichnung der Dokumentation steht die Vernichtung der Dokumentation vor Ablauf der Aufbewahrungsfrist des § 630f Absatz 3 BGB gleich. Hingegen erwachsen dem Behandelnden oder einem Krankenhausträger nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist keine beweisrechtlichen Nachteile aus der Vernichtung oder dem Verlust der Dokumentation. Daher führt auch eine lückenhafte oder vollständig vernichtete Dokumentation nach dem Ablauf der Aufbewahrungsfrist nicht mehr zu einer Beweislastumkehr.

Zum Fall "beweisrechtliche Folgen eines knappen Operationsberichts" hier